BAKGRUND
Morbid obesitas = sjuklig övervikt
Krav
Krav för att kirurgi skall övervägas:
Kraftig övervikt under mer än fem år med BMI > 35
Ålder >18 år.
Tidigare seriösa bantningsförsök.
Stabil psykosocial situation.
Förståelse för ingreppets konsekvenser och begränsningar.
Motivation att genomgå ingreppet och delta i uppföljningsprogrammet.
Acceptabel operationsrisk.
Målsättning
Målsättningen är att efter 2 år reducera BMI till ca 30 samt reducera behandlingen av co-morbida sjukdomstillstånd, utan allvarlig kräkningsproblematik, vitaminbrister eller malnutrition.
Förberedelser
Skriftlig och muntlig information om behandlingsalternativ och kirurgiska principer.
Samtal med ansvarig kirurg och sjuksköterska med speciellt intresse angående operationsmetod, trolig vårdtid och sjukskrivningstid.
Sjukgymnastisk instruktion
Sömnapneutredning vid klinisk misstanke.
Gastroskopi vid misstanke på allvarlig reflux, ulcus eller svårare dyspepsi. Antingen före eller i samband med operationstillfället.
Urea breath test kan övervägas före gastric bypass
Gastroenterologisk bedömning vid inflammatorisk tarmsjukdom eller diarrétillstånd.
Psykiatrisk bedömning vid konstaterad psykisk sjukdom eller ätstörning kan vara aktuell.
Lågmolekylära hepariner/kompressionsstrumpor och antibiotikaprofylax gives preoperativt.
Operationer
Gastric bypass (helt dominerande metod i Sverige)
- laparoskopisk kirurgi helt dominerande
- särskilt stark indikation vid reflux, insulinkrävande typ II DM och vid revision efter tidigare restriktiv kirurgi
Reglerbart gastriskt band
- laparoskopi, kräver beteendeförändring
Vid revisionskirurgi eller vid superobesitas (BMI > 50) kan följande metoder övervägas:
- Biliopankreatisk diversion (BPD)
- Sleeveresektion
- Duodenal switch
Postoperativ vård
Mobilisering är oerhört viktigt vid kirurgi på denna patientgrupp!!
Patienten bör förmås stå och gå på operationsdagens kväll.
D-sond och kateter avlägsnas vid den laparoskopiska operationens avslutning.
Eventuell kvarliggande sond får ej korrigeras, dvs ej föras ned om den åkt upp!
Smärtlindring är viktig för mobilisering. Morfinpreparat bör dock användas med försiktighet och andningsfrekvens kontrolleras varje timme efter given dos. Risk finns för ackumulation. NSAID provas i första hand.
Puls och blodtryck kontrolleras varje timme det första postoperativa dygnet samt vid klinisk försämring. Takycardi >120 utgör ett starkt och tidigt varningstecken som talar för anastomosläckage och begynnande peritonit.
Fortsatt behandling med lågmolekylära hepariner, t ex Fragmin 5000 E x 1 s.c, minst under tiden till hemgång rekommenderas.
Vårdtid
Beräknad postoperativ vårdtid vid laparoskopi är 1-3 dygn och vid öppen operation 2-5 dygn.
Vid tillfredsställande postoperativt förlopp efter laparoskopi (feberfri med normal puls) tillåts dryck på operationsdagen, men vid öppen kirurgi tillåts peroralt intag vanligen först dag 1.
Vid reoperation i form av gastric bypass kan patienten försiktigt börja dricka dag 1. Vid tekniskt svår operation kan passageröntgen göras, innan peroralt intag tillåts.
1500 ml bör kunna intagas utan kräkning, full mobilisering och feberfrihet krävs för att patienten skall kunna skrivas hem.
Komplikationer
Patienter som genomgår obesitaskirurgi har högre risk för trombos, atelektas, lungemboli, pneumoni och sårinfektion.
En mycket allvarlig komplikation vid gastric bypass är läckage i plastiken, vilket i första hand ger symtom i form av sämre allmäntillstånd och pulsstegring. Passageröntgen kan utföras vid denna misstanke.
Vid läckage eller stark misstanke om detta, trots negativ röntgen och oavsett typ av operation som genomgåtts, rekommenderas omedelbar reoperation.
Efter gastric bypass kan en intern tunntarmsherniering uppstå med risk för strangulation särskilt efter viktnedgång och i samband med graviditet. CT kan vara diagnostiskt med fynd av dilaterad urkopplad ventrikel/duodenum samt s k ”whirlpool”-sign med rotation av mesenteriella kärl på axialbilden. Operativ exploration tillråds även här tidigt!
Uppföljning
Vid utskrivning får patienten
Dietistkontakt
Sjukskrivning helt i 2-6 veckor
Rekommendation om flytande kost under 2-4 veckor, därefter successiv övergång till puré och normalkost
Ordination på multivitaminintag.
Vid gastric bypass får patienten recept på kalk med D-vitamin och B12 för kontinuerligt bruk.
Lämplig viktnedgång är cirka 0,5-1 kg per vecka. Den snabbaste viktnedgången sker oftast under det första halvåret. Efter 2 år nås oftast viktstabilitet. En viss risk för viktuppgång har noterats efter 4-5 år.
Återbesök bör ske efter 6 veckor, 3 månader, 6 månader, 1 år och 2 år, antingen hos läkare eller specialutbildad sjuksköterska. Kontroll av nutritionsstatus inkl. kobalamin, Hb, järnstatus, Ca och PTH rekommenderas.
Reglerbara gastriska band insuffleras första gången vid återbesök efter 6 veckor.
Målet med behandlingen är en bestående förändring av ätbeteendet, lugnare intag av små portioner med avbrott vid första mättnadskänslan för att nå en minskning av kaloriintaget och därmed följande viktnedgång. En viktreduktion på 10% av kroppsvikten kan vara tillräcklig för att reducera den obesitasrelaterade morbiditeten i form av typ II-diabetes/ metabolt syndrom.
Resultaten av kirurgi riktad mot obesitas (bariatrisk kirurgi) registreras i det nationella kvalitetsregistret SOreg.
